DWC003ME
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Employee’s multiple employment wage statement
Rev. 05/23
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PDF |
English |
DWC003MES
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Declaración de salario de múltiples trabajos del empleado
Rev. 05/23
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PDF |
Spanish |
DWC024
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Benefit Dispute Agreement
Rev. 11/17
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PDF |
English |
DWC024s
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Acuerdo para Disputa de Beneficios
Rev. 11/17
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PDF |
Spanish |
DWC025
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Benefit Dispute Settlement
Rev. 11/17
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PDF |
English |
DWC025s
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Acuerdo por Disputa de Beneficios
Rev. 11/17
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PDF |
Spanish |
DWC032
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Request for designated doctor examination
Rev. 11/24 (for use on or after 11/21/24)
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PDF |
English |
DWC032S
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Solicitud para obtener un examen por parte de un médico designado
Rev. 11/24 (para usarse en o después de 11/21/24)
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PDF |
Spanish |
DWC038
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Application for lifetime income benefits (LIBs)
Rev. 11/24 (for use on or after 11/21/24)
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PDF |
English |
DWC038S
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Solicitud para recibir beneficios de ingresos de por vida (LIBs)
Rev. 11/24 (para usarse en o después de 11/21/24)
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PDF |
Spanish |
DWC039
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First responder’s annual certification for lifetime income benefits (LIBs)
Rev. 11/24 (for use on or after 11/21/24)
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PDF |
English |
DWC039S
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Certificación anual de los beneficios de ingresos de por vida (LIBs) para el personal de respuesta inmediata
Rev. 11/24 (para usarse en o después de 11/21/24)
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PDF |
Spanish |
DWC041
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Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07
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PDF |
English |
DWC041
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Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07
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WORD |
English |
DWC041S
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Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07
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PDF |
Spanish |
DWC041S
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Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07
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WORD |
Spanish |
DWC042
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Claim for workers’ compensation death benefits
Rev. 12/23
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PDF |
English |
DWC042S
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Reclamación para obtener beneficios de compensación para trabajadores por causa de muerte
Rev. 12/23
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PDF |
Spanish |
DWC044
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Election to Engage in Arbitration
Rev. 06/12
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PDF |
English |
DWC044S
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Elección para Participar en un Arbitraje
Rev. 05/12
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PDF |
Spanish |
DWC045
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Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference (BRC)
Rev. 07/21
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PDF |
English |
DWC045A
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Request for a Medical Contested Case or SOAH Hearing
Rev. 09/07, applicable only to medical disputes that were filed prior to June 1, 2012
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PDF |
English |
DWC045AS
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Solicitud para una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos o Audiencia en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (SOAH, por sus Siglas en Inglés)
Rev. 10/07, aplicable solamente para las disputas médicas que fueron presentadas antes del 1º de junio del 2012
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PDF |
Spanish |
DWC045S
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Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios (benefit review conference –BRC, por su nombre y siglas en inglés)
Rev. 07/21
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PDF |
Spanish |
DWC045M
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Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision (BRC-MFD)
Rev. 07/21
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PDF |
English |
DWC045MS
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Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios para apelar la decisión de una disputa por honorarios médicos (benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision -BRC-MFD, por su nombre y
Rev. 07/21
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PDF |
Spanish |
DWC046
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Request to accelerate impairment income benefits
Rev. 08/22
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PDF |
English |
DWC046S
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Solicitud para acelerar los beneficios de ingresos de impedimento
Rev. 08/22
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PDF |
Spanish |
DWC047
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Request to advance benefits
Rev. 08/22
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PDF |
English |
DWC047S
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Solicitud para recibir beneficios por adelantado
Rev. 08/22
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PDF |
Spanish |
DWC048
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Request to get reimbursed for travel costs
Rev. 07/21
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PDF |
English |
DWC048S
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Solicitud para obtener un reembolso por gastos de viaje
Rev. 07/21
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PDF |
Spanish |
DWC049
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Request to Schedule a Medical Contested Case Hearing (MCCH)
Rev. 11/17
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PDF |
English |
DWC049S
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Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing –MCCH, por su nombre y siglas en inglés)
Rev. 11/17
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PDF |
Spanish |
DWC051
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Request for a lump sum payment of impairment income benefits (IIBs)
Rev. 06/23
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PDF |
English |
DWC051S
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Solicitud para recibir un pago en suma total de los beneficios de ingresos de impedimento
Rev. 06/23
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PDF |
Spanish |
DWC052
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Supplemental Income Benefits (SIBs) Application
Rev. 07/24
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PDF |
English |
DWC052S
|
Solicitud para recibir beneficios de ingresos suplementarios (SIBs)
Rev. 07/24
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PDF |
English |
DWC053
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Employee Request to Change Treating Doctor
Rev. 03/12
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PDF |
English |
DWC053S
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Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento
Rev. 03/12
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PDF |
Spanish |
DWC054
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Notice to Employee: Intention to Request Division Permission to Adjust Benefits
Rev. 02/17
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PDF |
English |
DWC054S
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Aviso al/a la Empleado/a: Intencion de Solicitar permiso a la División para Ajuste de Beneficios
Rev. 02/17
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PDF |
Spanish |
DWC055
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Request to Adjust Average Weekly Wage for Seasonal Employee
Rev. 02/17
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PDF |
English |
DWC055S
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Solicitud de Ajuste al Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada
Rev. 02/17
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PDF |
Spanish |
DWC057
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Request to extend the date of maximum medical improvement for an approved spinal surgery
Rev. 06/23
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PDF |
English |
DWC057S
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Solicitud para extender la fecha del mejoramiento máximo médico para una cirugía aprobada de la columna vertebral
Rev. 06/23
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PDF |
Spanish |
DWC058
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Request for Interlocutory Order
Rev. 09/07
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PDF |
English |
DWC060
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Medical Fee Dispute Resolution Request
Rev. 02/21
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PDF |
English |
DWC060S
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Solicitud para Resolución de Disputas por Honorarios Médicos
Rev. 02/21
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PDF |
Spanish |
DWC154
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Workers' Compensation Complaint Form
Rev. 03/16
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PDF |
English |
DWC154S
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Quejas de Compensación para Trabajadores
Rev. 03/16
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PDF |
Spanish |
LHL009
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Request for Review by an IRO
Form used by Patients/Injured Employees or persons acting on their behalf or health care providers to request a review by an Independent Review Organization (IRO) for disputes of medical necessity
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PDF |
English |
LHL009 Spanish
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Solicitud para una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente
[En Español] - Solicitud para pedir una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization- IRO por su nombre y siglas en inglés) para las disputas médicas necesarias de pacientes, empleados lesionados, representantes del paciente o proveedores de atención médica.
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PDF |
Spanish |
Sample Notice
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Notice of Underpayment of Income Benefits
Rev. 12/11
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PDF |
English |
Sample Notice
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Aviso de Pago Insuficiente de los Beneficios de Ingresos
Rev. 12/11
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PDF |
Spanish |